En stigende sol over hodepinefeltet?

Den Internasjonale Hodepinekonferansen (IHC) som avholdes annethvert år ble arrangert for 21. gang i Seoul 14. – 17. september. Med tanke på framskritt og innovasjon var settingen i hypermoderne omgivelser utmerket. Seoul med drøye 10 millioner innbyggere betraktes gjerne som en av «verdens smarteste byer». Det var følgelig mye smart som ble lagt fram for 1101 fremmøtte og drøyt 400 påloggede deltagere.

Det er 20 år siden jeg var på mitt første IHC-møte i Roma, og for de som har vært i fagfeltet en stund, så var det en del drøvtygging av velkjent stoff. Det var imidlertid mye som bar bud om nye takter, et lite generasjonsskifte og en ny æra i hodepineforskningen.

Et internasjonalt perspektiv 

Omfanget og den høye sykdomsbyrden av en rekke hodepinetilstander, kombinert med en raskt voksende nevrovitenskapelig innsikt, gjør at det er et behov for et bredere, bedre organisert og samhandlende hodepinemiljø. Her hjemme var etableringen av NorHEAD i 2022 et bevis på at vi er med på denne utviklingen. Hvordan rekruttere behandlere og forskere til feltet, er noe som diskuteres både nasjonalt og internasjonalt.

Konferansen startet med en statusrapport fra en internasjonal ekspertgruppe som har presentert åtte prioriterte forskningsområder for de neste 10 årene. Geografiske ulikheter i behandlingstilbud er et av disse (1). Listen over WHO essential medication er mager for akutt migrene-behandling: acetylsalisylsyre (2), ibuprofen (3), paracetamol (4) og            sumatriptan (5). Når det gjelder profylakse står kun propranolol (6) på listen (7). Den internasjonale hodepineorganisasjonen (IHS) vil snart publisere anbefalinger for behandling av migrene som avviker noe fra tradisjonelle retningslinjer ved at de tar høyde for infrastruktur og tilgjengelighet av ulike medikamenter der behandlingen tilbys (8). Et annet overordnet globalt mål i kampen mot smerte er å få utviklet nye ikke-vanedannende analgetika. I den sammenheng har amerikanske helsemyndigheter nylig initiert et program (HEAL) der det gis støtte på rundt 1 milliard dollar til mer enn 200 smerteforskningsprosjekter. Illustrerende for hvordan hodepine gjerne oppfattes, kan en merke seg at hodepine ble misvisende listet som en myofascial tilstand i dette programmet (9).

Ny teknologi

Nye og forbedrede nevrofysiologiske- og radiologiske metoder, bl.a. MR-teknikker som involverer nettverksanalyser og funksjonsundersøkelser av det glymfatiske system, samt nyetablerte dyremodeller for studier av spredende depolarisering og av det cervico-trigeminale komplekset, bærer bud om betydelig økt forståelse av både hjernen og de sentrale prosesser som er involvert i ulike hodepinetilstander (10). Metoder for studier av detaljerte og større mengder av gener (genomikk), proteiner (proteomikk), RNA (transkriptomikk) og andre substanser, altså «multiomikk», vil garantert bidra til å finne nye patofysiologiske aktører og potensielle mål for intervensjon (11). Et atlas med differensiering av ulike celletyper i ganglion trigeminale er utarbeidet for både mus og mennesker. Dette er et verktøy som vil bidra til langt mer detaljert kunnskap om hvilke celler og nettverk som perifert aktiveres ved smerter i hodet (12). En omfattende studie som ble publisert i Nature i fjor avdekket 123 spesifikke sekvenser av nukleinsyrer på spesielle kromosomområder (gen-loci) som øker risikoen for migrene, to av dem koder for allerede kjente intervensjonsmål: CGRP og serotonin F1-reseptor (13).

Fortsatt to skoler?

Fem år med CGRP-antagonister på markedet har bidratt til økt interesse og anerkjennelse av migrene som en nevrobiologisk tilstand. Professor Diener fra Essen oppsummerte de kliniske erfaringene som generelt er veldig gode, men han etterlyste randomiserte kontrollerte sammenlignende (head-to-head) studier, og effektstudier av varig behandling og kombinasjonsterapi.

Det er velkjent at de monoklonale antistoffene mot CGRP ikke penetrerer blod-hjernebarrieren (14), at mange migrenetriggere er vasoaktive stoffer, og at etablerte terapier, inklusive CGRP-hemmere og triptaner, påvirker blodkar (15). I sitt foredrag ønsket professor Ayata fra Harvard Medical School i Boston å overbevise alle om at migrene er en cerebro-hodepine. Jes Olesen, professor ved Københavns Universitet, kommenterte og applauderte konseptet om migrene som en vaskulær sykdom. En rekke studier viser imidlertid at CGRP-hemmere også har klare sentrale effekter. Professor Burstein ved Harvard illustrerte hvordan monoklonale CGRP-antagonister virker der hodepinen starter, i meningene eller evt. i ganglion trigeminale, og hvordan de forhindrer sensitivisering av områder der han, og svært mange med han, mener de fleste migreneanfall starter, i hypothalamus og/eller i flere kortikale områder. Han viste bl.a. til en ny studie av triggere og prodromalsymptomer (16).

Under sin oppsummering av konferansens mest interessante nyvinninger poengterte professor Brennan ved Universitetet i Utah at en burde ende denne polariserende debatten om hvorvidt migrene er en vaskulær- eller nevronal-, perifer- eller sentral- sykdom, it is both: Migrene involverer multiple integrerte systemer og er altså en nevrovaskulær tilstand.

Hva ses i horisonten?

Suksess med CGRP-hemmere til tross, det er utvilsomt behov for biomarkører og nye og bedre behandlingsalternativer for migrene og andre hodepinetilstander. Utviklingen av mer sensitive og presise målemetoder for CGRP har åpnet nye dører, og kanskje kan målinger i spytt bli første terapeutiske markør (17)? Det er velkjent at CGRP kan trigge migrene og
gi en rekke effekter oppover i nervesystemet. «Spørsmålet er om CGRP kan fjernes helt fra likningen», som professor Brennan ved Universitetet i Utah uttrykte det i sin oppsummering av konferansen. Nærmest i horisonten av molekylære mål for ny intervensjon, beyond CGRP, er kanskje: PACAP (18), PAR2 (19) og AMY1-reseptor (20). Antistoffer mot førstnevnte er allerede under utprøving, også i humane studier (21). Vi har bare sett toppen av isfjellet ifølge professor Russo ved Universitetet i Iowa.

Norske bidrag 

Tre norske deltagere hadde bidrag på konferansen. Gøril Gravdahl fra Trondheim snakket om «The burden of headache» på et internasjonalt forum for sykepleiere. Ane Sjulstad fra Bodø hadde en poster om nytten av å anvende spektrofotometri av spinalvæske ved mistanke om subaraknoidalblødning. Marte-Helene Bjørk fra Bergen presenterte en stor norsk registerstudie som også ble framhevet på konferansens siste dag.

Felleskatalogtekst Vyepti®

NO-NPMIG-0018-2023.10