Årets European College of Neuropsychopharmacology (ECNP) kongress fant sted i Wien i oktober. Psykiater Kristin Berg Rustan ved Bærum DPS har oppsummert fra forelesningene om depresjon og schizofreni.

Det har vært 18 % økning av depresjon internasjonalt fra 2005-2015, og depresjon er den ledende medisinske årsak til uførhet.¹ I løpet av pandemien har det vært en økning i depresjonsforekomst på 28 %.²

Lam om behandlingsmål

Professor og leder for depresjonsforskning ved Institutt for psykiatri ved Universitetet British Columbia i Vancouver i Canada, Raymond Lam, innledet med å beskrive verdien av å ha full funksjonell restitusjon som det ultimate behandlingsmål for depresjon. Full funksjonell restitusjon er definert som å komme tilbake til normalen, slik at pasienten kan gjøre ting hen gjorde før. Rutinemessig overvåkning av behandlingen bør omfatte mer enn vurdering av depressive symptomer, f.eks. inkludere evaluering av utfall som pasienter anser som relevante, inkludert funksjonssvikt.

Å bruke validerte evalueringsskjemaer der både pasient og lege vurderer funksjon, kan gi klinisk informasjon som kan brukes til å underbygge beslutninger knyttet til behandling.³

Schweinfurth-Keck om GAD

Nina Schweinfurth-Keck er medisinsk leder for en døgnavdeling ved Senter for affektive lidelser og søvnforstyrrelser ved Institutt for psykiatri ved Universitetet i Basel i Sveits. Hun er en anerkjent ekspert i psykofarmakologi og er opptatt av å fremme utvikling og klinisk implementering av nye behandlingsstrategier, spesielt for affektive lidelser.

Depressiv lidelse og generalisert angstlidelse representerer separate diagnoser ifølge internasjonale anerkjente diagnosekriterier, men er nært beslektet, og har stor grad av genetisk overlapping. Diagnosen depresjon i seg selv krever ikke tilstedeværelse av angstsymptomer.^4,5 Til tross for det har et betydelig flertall av pasienter med depresjon også angstsymptomer som kan føre til dårligere livskvalitet og dårligere generell funksjon.⁶

Generalisert angstlidelse (GAD) representerer den vanligste formen for komorbiditet ved depresjon og angstlidelse.⁷ En global undersøkelse viste at 45,7 % med depresjon i løpet av livet også hadde en eller flere angstlidelser som ofte opptrådte innenfor samme tidsrom. STAR*D studien viste at over halvparten av pasienter med depresjon hadde signifikante angstsymptomer.⁵

GAD og depresjon er assosiert med økt funksjonshemning, lavere livskvalitet og flere begrensninger i daglige aktiviteter (blant annet nedsatt sosial funksjon) enn tilstandene hver for seg. Behandling for denne pasientgruppen er utfordrende og mer langvarig ettersom pasienter med depresjon og komorbid GAD har dårligere behandlingsresultater og større ressursbruk.⁷

Fagiolini om ny effektivitetsstudie

Professor Andrea Fagiolini er leder for Avdeling for Mental Helse og Sensoriske organer ved Universitetet i Siena i Italia og jobber med medikamentell behandling av pasienter med depresjon og komorbid GAD. Vortioksetin har vist forbedringer i funksjon hos pasienter med depresjon i en rekke kliniske studier og ved bruk av flere vurderingsskalaer.⁸

Fagliolini presenterte en åpen effektivitetsstudie, RECONNECT, som undersøkte fleksible doser av Brintellix^® (vortioksetin) hos pasienter med depresjon og komorbid GAD. Pasienter fra 18-65 år deltok, og de fleste fikk en dose på 20 mg vortioksetin per dag ved studieslutt. Vurderingsskala for depresjon og angst var henholdsvis MADRS og HAMILTON-A. Endring av MADRS total skår fra baseline etter 8 ukers behandling var på 16,8 poeng, og 35 % av pasientene kom i remisjon, mens 61 % viste respons etter 8 ukers behandling.

Studien inkluderte pasienter som ikke hadde effekt av et annet antidepressivum og pasienter som ikke hadde forsøkt antidepressiva tidligere. Effektiv dose var 20 mg vortioksetin daglig. Pasientene tolererte dosen godt, og den vanligste bivirkningen var kvalme i starten av behandlingen⁹. Vortioksetin gir mindre emosjonell avflatning og seksuell dysfunksjon enn behandling med SSRI.¹⁰ Det er anbefalt gradvis opptrapping av vortioksetin, og man ser ofte større forbedring hvis pasientene klarer å fortsette i jobb, siden kognitiv funksjon stimuleres og opprettholdes (Dr. Fagiolinis foredrag på ECNP, 2022).

Papakostas om responsvurdering

Professor i psykiatri, George Papakostas, ved Harvard Medical School i Boston, USA hadde fokus på hvordan vi skal definere og vurdere delvis respons på antidepressiv behandling. Depressive lidelser har blitt rangert blant de viktigste årsakene til år levd med funksjonshemming over hele verden. Med tanke på det, er identifisering av behandlingsstrategier som fører til optimale behandlingsresultater fortsatt en global prioritet.¹¹

En tredjedel av pasienter med depresjon som gjennomgår antidepressiv behandling, oppnår ikke full symptomatisk remisjon og enda færre oppnår både symptomatisk og funksjonell remisjon.¹² Fravær av tidlig bedring etter bruk av antidepressiva viste å være prediktiv for påfølgende svikt i å oppnå behandlingsrespons og remisjon. Pasienter med kun delvis respons på innledende behandling, har høyere risiko for tilbakefall og dårligere prognose.¹³

Selv om pasienter med delvis respons kan vise en viss symptomatisk bedring, kan deres funksjon på jobb eller hjemme forbli svekket. Nøyaktig evaluering av delvis respons i klinisk praksis er derfor viktig, siden det påvirker videre beslutninger vedrørende behandling, men kan være komplisert av en rekke ulike tolkninger og mangel på en definisjon for hva som utgjør delvis respons.¹⁴

Evaluering av en pasient med utilstrekkelig antidepressiv respons krever identifisering av medvirkende faktorer, spesielt de man har mulighet til å gjøre noe med (pasient-, kliniker- og behandlingsrelaterte domener).¹³ Regelmessige og hyppige konsultasjoner er helt nødvendig og konsistens i terapien og type verktøy man bruker er viktig. Pasientens preferanser i forhold til type behandling er også en viktig faktor for effekten av behandlingen (Dr. Papakostas foredrag, ECNP 2022).

McIntyre om behandlingsvalg

Professor i psykiatri og farmakologi, Roger McIntyre, ved Universitetet i Toronto i Canada foreleste om bruk av antidepressiva hos pasienter med delvis respons på behandling. Selv om det finnes mange antidepressiva som er godkjent for depresjon, er det fortsatt rom for å forbedre behandlingsstrategier for pasienter med depresjon som opplever en utilstrekkelig respons på initial antidepressiv behandling.¹⁵

Omtrent 30% av alle pasienter har kun delvis respons på førstelinjebehandling (primært SSRI eller SNRI).¹⁶ Etter et mislykket behandlingsforløp av tilstrekkelig lengde, er behandling med et annet antidepressivum en anbefalt strategi.¹⁶ Pasienttilfredsheten av behandlingen er et relevant klinisk resultat og er nyttig for å avgjøre om depresjonsbehandlingen er vellykket. Ved valg av behandling bør det tas hensyn til effekter på depressive symptomer, toleranse, funksjon og pasientens preferanser.¹⁷

Almeida om risiko for tilbakefall

Psykiater og foreleser Susana Sousa Almeida ved det medisinske fakultet ved Porto Universitet i Portugal hadde også søkelys på optimalisering av behandlingsresultater hos pasienter som kun responderer delvis på behandlingen. Delvis respons på antidepressiv behandling av depresjon har vært assosiert med hyppigere tilbakefall og et mer kronisk sykdomsforløp.¹⁸ Derfor er tidlig identifisering og effektiv behandling av en delvis respons på antidepressiva viktig.

Behandlingsmål bør omfatte forbedringer i depressive symptomer, funksjonell og symptomatisk remisjon samt god livskvalitet for pasienten. I henhold til retningslinjer for behandling av pasienter med utilstrekkelig respons av antidepressiva, anbefales det å øke dosen av det initiale antidepressivum, bytte til et annet eller forsterke det originale antidepressivum med en tilleggsbehandling.¹⁶

Effektiviteten og gunstig timing av strategier kan være avhengig av den enkelte pasient og deres utfordringer. Derfor bør pasientfaktorer som behandlingshistorie, komorbiditet og pasientens preferanser vurderes når man skal velge den optimale behandlingen for pasienten.¹⁹

Antidepressive medisiner virker oftest innen 2-4 uker, og de fleste kjenner en liten endring på dag 12. På dag 20 merker pasienten som regel signifikant bedring. Nåværende retningslinjer for behandling av delvis remisjon av depresjon varierer fra land til land, men det er likevel en generell enighet om tidlig vurdering og evaluering av virkning.

Nye studier

Flere studier som undersøkte pasienter med utilstrekkelig respons på SSRI/SNRI, har rapportert vedvarende symptomatiske- og funksjonelle forbedringer etter behandling med det multimodale antidepressivum Brintellix^® (vortioksetin).²⁰ Vortioksetin er det eneste antidepressivum som har dose-responsavhengig virkning målt med MADRS-score, og vortioksetin 20 mg daglig har blitt vist å være mer effektiv enn 10 mg daglig, med sammenlignbar bivirkningsprofil.²¹

Resultatene av en direkte sammenligning mellom behandling av depresjon med vortioksetin og desvenlafaksin ventes publisert i 2023.²²

Emborg om risiko for schizofreni

Psykose er smertefullt og skremmende for en pasient, og kan være vanskelig å forklare for andre som ikke har opplevd det. Gjennomsnittsalderen globalt for schizofreni-diagnose er sent i tenårene, med en risikoperiode fra 14-35 år. Kvinner debuterer gjerne senere enn menn.²³

Det kan være vanskelig å få pasienter med mistanke om schizofreni delaktig i kartlegging og utredning og det er viktig å være oppmerksom på risikofaktorer før debut: Nedsatt funksjon på flere områder særlig nedsatt sosial funksjon, nevrokognitiv svekkelse, «en som strever» og barndomstraumer (Dr. Emborgs foredrag, ECNP, 2022).

Langvarig ubehandlet psykose med positive og negative symptomer, nedsatt funksjon i arbeid og sosialt, samt hyppige og langvarige innleggelser er assosiert med dårligere resultat av behandling. Hvis man ser på alle pasienter med schizofreni blir kun 13,5 % av pasientene helt friske og prognosen blir dårligere for hvert enkelt tilbakefall av psykose med økt sjanse for kronisk sykdom.

Kliniske predikatorer for dårlig behandlingsresultat ved første episode av psykose ved schizofreni er: Mannlig kjønn, tidlig debut, lang prodromal periode, mer alvorlig sykdom, lang periode med ubehandlet psykose, komorbiditeter (for eksempel rus), ingen respons på antipsykotika og manglende compliance.²⁴

Tidlig intervensjon

Det er med andre ord viktig å intervenere tidlig med antipsykotika ved debut av psykose (ikke prodromalt), siden det gir økt sjanse for å bli helt frisk fra psykosen. Endring av antipsykotika gir større risiko for tilbakefall av psykose²⁴. Det anbefales derfor å kombinere antipsykotika som ikke gir trøtthet med et beroligende medikament i starten, og siden trappe ned og seponere det beroligende medikamentet.

Hvor lenge man skal stå på antipsykotika er avhengig av hvor godt man tåler det, men jo lengre man holder seg stabil psykisk, jo større sjanse er det for vedvarende stabilitet. Man kan også forbedre den nedsatte kognitive funksjonen hos pasienter med schizofreni ved hjelp av sunn livsstil, fysisk aktivitet/trening, sunt kosthold, stimulering av hjernen, sosial interaksjon, antidepressiva ved depresjon, redusere inflammasjon, forebygge rusmisbruk og eventuelt psykoterapi (Dr. Corrells foredrag, ECNP 2022).

Dersom pasienten ønsker å seponere antipsykotika, er det anbefalt gradvis nedtrapping av antipsykotika over 1 år. Det er imidlertid viktig å informere pasienten om at risiko for tilbakefall av psykose øker jo lengre tid pasienten har vært uten medikamenter mot psykose. Autoseponering skjer oftere før enn etter 23 års alder.²⁴

Årets ECNP kongress finner sted i Barcelona, 7.-10. oktober.

Les mer: bivirkningsrapportering

Les mer: Brintellix^® felleskatalogtekst

NO-BRIN-0209-2023.01