Det er en kjensgjerning at legen bør vurdere både sykdommens karakter og pasientens livssituasjon før forskrivning av medikamenter. Når det gjelder antidepressiva er bildet kanskje enda mer komplekst. For hvordan oppnå en god balanse mellom effekt og bivirkninger?

Det finnes, naturlig nok, ingen enkle svar. Men det finnes erfaringer og studier å støtte seg til. Ole A. Andreassen har helt siden starten av sin akademiske karriere jobbet med psykofarmaka og bivirkninger av medikamenter. Han er derfor rett person å spørre om hvordan fastleger skal forholde seg til antidepressiva i det daglige, og hvordan man kan tolke den viktige Cipriani-studien.

Kontinuerlig kunnskapsbehov
– Det er et kontinuerlig behov for kunnskap om antidepressiv behandling, kanskje først og fremst fordi det er så mange som bruker disse medikamentene. Så kan man diskutere forskjellige funn og vurderinger, men det er viktig at legene har kunnskap om disse medikamentene, rett og slett fordi det er så mange som bruker dem, sier Andreassen.
– Når det er sagt så opplever jeg at fastlegene har ganske mye kunnskap om antidepressiv behandling. At de stort sett har god oversikt. Men det skjer en del nytt på denne fronten, så det er viktig å vedlikeholde kunnskapen og holde seg oppdatert.

Historien om psykofarmaka
For å vurdere dagens muligheter er det ofte nyttig å ha med seg noen perspektiver. I den sammenhengen kan det være greit å kjenne til den historiske utviklingen til disse legemidlene.

Før psykofarmaka kom på 50- og 60-tallet, fantes det ikke medikamentell behandling for depresjon. De første effektive antidepressive medikamentene var trisykliske antidepressiva (TCA). Problemet var at de hadde uheldige bivirkninger, noe som medførte vansker for pasientene som sto på disse medikamentene.

– Det er først de siste 20-30 årene at vi har fått SSRI-ene. De har god effekt ved depresjon, og har ikke like alvorlige bivirkninger. De har vært til hjelp for veldig mange mennesker med depresjon. Samtidig ser vi at det er en del som får dette forskrevet på feil indikasjon og som kanskje ikke trenger slike medikamenter. Derfor er det viktig å finne den riktige balansen i bruken av disse medikamentene, både for den enkelte pasient, men også for samfunnet, påpeker Andreassen.

Viktig å stille diagnose og måle effekt
Det er viktig å definere mål for behandling og så evaluere effekten av antidepressiva i primærhelsetjenesten. Det kan være krevende å identifisere depresjon hvis det er et uklart bilde. Men det er viktig for å måle effekt på en systematisk måte.

– For mange pasienter med depresjon går det oftest bra, og det er lite behov for mye oppfølging. De finner selv ut om de er klare for jobb og at de mestrer hverdagen igjen.

Depresjonsapper
– Jeg kjenner til flere prosjekter hvor de jobber med en relativt enkel kartlegging av søvn, humør og funksjonsnivå. Dette kan pasientene selv gjøre systematisk, og det utføres nå flere forskningsprosjekter hvor apper spiller en viktig rolle i oppfølging av depresjonspasienter hos fastlegene. Jeg tror vi vil se mer av dette framover, spår Andreassen.

Han understreker imidlertid viktigheten av at fastlegene også aktivt må følge opp pasientene sine, særlig for å fange opp de som ikke har tilstrekkelig effekt.

– Her finnes det dessverre ingen enkel oppskrift, utover at legekontorene kan etablere rutiner for å innhente tilbakemeldinger fra pasientene, eller kalle dem inn til kontroll, på lik linje med andre medikamentelle behandlingsopplegg. Slike oppfølgingssystemer basert på apper og web-løsninger testes nå ut i flere land i Europa, og jeg vet at de har blitt veldig positivt mottatt hos GPs (allmennlegene) i England.

Cipriani-studien

For den kontinuerlige oppdatering av fastlegenes kunnskap om antidepressiva er det naturlig å diskutere den store metastudien ledet av Andrea Cipriani fra Oxford.¹ Andreassen har flere kommentarer til den.

– Det er to trekk ved Cipriani-studien som gjør den unik. Den er gjort uavhengig av legemiddelindustrien og den er transparent i den forstand at alle dataene ligger tilgjengelige for alle, slik at man kan gå inn og kontrollere utregningene.

– Studien konkluderer med at man har effekt av antidepressiva og at det er en gruppe SSRI-medikamenter som har en rimelig god effekt. Det har jo vært en diskusjon om antidepressiva sin reelle effekt, men studien viser at alle de 21 mye brukte medikamentene har større effekt enn placebo. Det er ikke snakk om høye effektstørrelser, men effekten av SSRI er rimelig bra.

Stilner debatten
Slik sett skriver studien et slags nytt kapittel i historien om SSRI-medikamentene. Da de ble lansert fikk de mye oppmerksomhet og man viste til gode resultater. Medikamentene ble meget populære, og ble tatt i bruk hos mange. Men etter en stund kom det en del mer negative funn, og noen påsto til og med at de ikke var bedre enn placebo.

Cipriani-publikasjonen er en nøktern og grundig oppsummering som viser at det ikke er noen tvil om effekten av disse medikamentene. Således er antidepressiva en bra behandling, men ikke noen «vidunderkur» mot depresjon, oppsummerer Andreassen.

Bivirkningenes rolle i behandlingen
Når det kommer til den kliniske relevansen av studien anbefaler han fastlegene å sette seg inn i de vanligste bivirkninger for de mest brukte medikamentene. Dette er ofte grunnlag for å velge mellom de forskjellige medikamentene, siden effekten av de beste antidepressiva er rimelig lik.

– Det er lurt å lære seg å kjenne fire eller fem av de legemidlene som har best effekt, og tilpasse behandlingen til den enkelte. For det er forskjell på en ung dame som har blitt deprimert og en gammel mann med depresjon. Samme bivirkninger vil kunne slå ut forskjellig for ulike pasienter.

– En annen måte å illustrere dette på er de medikamentene som har den bivirkningen at man blir trett. Hvis du har en deprimert og urolig pasient kan du bruke bivirkningen som en del av behandlingen. Men hvis pasienten fra før er veldig trett, er jo tretthet en bivirkning man ikke vil ha, avslutter overlege og professor i psykiatri Ole Andreassen.