Nyhetsbrev MTIS – 2022
MTIS (Migraine Trust International Symposium) er en konferanse som drives av pasientorganisasjonen for migrene i Storbritannia.
Den blir holdt i London og handler primært om migreneforskning og behandling. Mange av foredragsholderne hadde søkelys på forholdet mellom migrene, søvn, preliminære symptomer og hormonsykluser. Sistnevnte er tema for dette nyhetsbrevet.
Kjønnshormoner og migrene
Dersom migrene var en genetisk kjønnsbunden sykdom hos kvinner, ville disse i hovedsak vært lokalisert på x-kromosomet (1), men slik er det ikke: Genetiske studier (GWAS) viser at genene som er forbundet med migrene finnes på 123 loci spredt utover flere kromosomer (2). Likevel har tre ganger så mange kvinner som menn migrene, og forskjellen mellom kjønnene starter i puberteten. Det er derfor nærliggende å tenke at forskjellen skyldes kvinnelige kjønnshormoner, selv om forbindelsen ikke er fullstendig klarlagt (3). Østrogen har imidlertid vært assosiert med migrene siden 70-tallet hvor Somerville demonstrerte at en injeksjon med pro-østrogen forsinket menstruasjonsrelaterte migreneanfall (4).
Det er vist at kvinner med migrene uten aura har flere anfall under menstruasjonen og færre i perioder med høyt østrogennivå, som graviditet, amming og bruk av p-piller eller hormonerstatningsbehandling med østrogen. Økningen i anfall under menstruasjonsblødning knyttes til fall i østrogennivået, og det samme kan også gjelde progesteron og oksytocin selv om datagrunnlaget for disse nevropeptidene er sparsomt (figur 1) (3).
Østrogen dannes ikke bare i eggstokkene, men også i perifert vev og hjernen (5), slik at menn også har lave nivåer av hormonet (6). Begge kjønn har derfor også østrogenreseptorer, som i rotte blant annet er uttrykt i trigeminal ganglion (TG) sammen med CGRP*-reseptoren. Det er imidlertid ikke vist at østrogen påvirker CGRP-nivået, selv om hunnrotter har signifikant flere østrogenreseptorer i TG enn hannrotter (7). En hypotese er likevel at et høyt østrogen-nivå gir lavere CGRP-sekresjon – og færre anfall (sitat fra Lars Edvinssons foredrag).
Man har ikke funnet forskjeller på effekten av anti-CGRP hemmere (aCGRP) mellom kjønnene hos mennesker, men få av studiene har adressert dette spesifikt (8). En liten studie indikerer likevel at erenumab er mindre effektiv under blødning hos kvinner med menstruasjonsrelatert migrene (9).
Pasientsentrert behandling
På Lundbecks symposium diskuterte Stewart Tepper, Astrid Gendolla og Peter Goadsby pasientsentrert behandling, hvor spesielt Tepper fremhevet viktigheten av et sekvensielt behandlingsopplegg. Pasienten setter da opp en behandlingsplan i samarbeid med legen, hvor neste mål settes etter at det første er oppfylt med tett oppfølgning av helsepersonell underveis. Det var noe uenighet i panelet om en slik idealisert metode er gjennomførbar i alle land. Panelet var imidlertid enige om viktigheten av å måle hva som virkelig betyr noe for pasienter for å vurdere effekten av behandling.
Lundbeck kommer til å presentere data på livskvalitet hos migrenepasienter behandlet med eptinezumab fra DELIVER-studien. aCGRP-medikamentene ble beskrevet som “game changers”, men Gendolla fremhevet ulikhetene rundt tilgang til denne klassen av medisiner.
Andre farmasøytiske selskaper hadde fokus på bytte av aCGRP, akuttbehandling og tilgang til nye medikamenter. Giorgio Lambru presenterte studier som viste at behandlingspause med aCGRP resulterte i gradvis migrenerelatert forverring av funksjonsevne og hodepine (10).
Når man starter opp behandling med aCGRP etter en pause, går anfallsfrekvensen og akuttmedisinering ned og livskvaliteten blir bedre igjen (11).
Studier viser også at enkelte pasienter som ikke har optimal effekt av den første aCGRP de forsøker, kan ha god nytte av å bytte til en annen aCGRP (12).
*CGRP; kalsitonin-genrelatert peptid
Germain D. General aspects of X-linked diseases. In: Mehta A BM, Sunder–Plassmann G, editor. Fabry Disease: Perspectives from 5 Years of FOS Oxford: Oxford PharmaGenesis; 2006.
Hautakangas H, Winsvold BS, Ruotsalainen SE, et al. Genome-wide analysis of 102,084 migraine cases identifies 123 risk loci and subtype-specific risk alleles. Nature Genetics 2022;54(2):152-60.
Krause DN, Warfvinge K, Haanes KA, et al. Hormonal influences in migraine – interactions of oestrogen, oxytocin and CGRP. Nature Reviews Neurology
2021;17(10):621-33.Somerville BW. The role of estradiol withdrawal in the etiology of menstrual migraine. Neurology 1972;22(4):355-65.
Nappi RE, Tiranini L, Sacco S, et al. Role of Estrogens in Menstrual Migraine. Cells 2022;11(8).
Hess RA, Cooke PS. Estrogen in the male: a historical perspective. Biol Reprod 2018;99(1):27-44.
Warfvinge K, Krause DN, Maddahi A, et al. Estrogen receptors α, β and GPER in the CNS and trigeminal system – molecular and functional aspects. J Headache Pain 2020;21(1):131.
Tsai C-K, Tsai C-L, Lin G-Y, et al. Sex Differences in Chronic Migraine: Focusing on Clinical Features, Pathophysiology, and Treatments. Current Pain and Headache Reports 2022;26(5):347-55.
Ornello R, Frattale I, Caponnetto V, et al. Menstrual Headache in Women with Chronic Migraine Treated with Erenumab: An Observational Case Series. Brain Sci 2021;11(3).
Iannone LF, Fattori D, Benemei S, et al. Predictors of sustained response and effects of the discontinuation of anti-calcitonin gene related peptide antibodies and reinitiation in resistant chronic migraine. Eur J Neurol 2022;29(5):1505-13.
Raffaelli B, Terhart M, Mecklenburg J, et al. Resumption of migraine preventive treatment with CGRP(-receptor) antibodies after a 3-month drug holiday: a real-world experience. J Headache Pain 2022;23(1):40.
Overeem LH, Peikert A, Hofacker MD, et al. Effect of antibody switch in non-responders to a CGRP receptor antibody treatment in migraine: A multi-center retrospective cohort study. Cephalalgia 2022;42(4-5):291-301.