Nyhetsbrev EHC – 2022

Årets European Headache Federation (EHF) kongress (EHC) fant sted i Wien 7-10 desember, med om lag 1500 deltagere fra hele verden. Retningslinjene for behandling av migrene var viktig tema på kongressen, med to sesjoner og en debatt om CGRP-hemmernes plass i behandlingsalgoritmene.

Endringer i norske retningslinjer – there and back again

I Norge har vi hatt store endringer i refusjonsvilkårene i 2022. Fordi forskrivningen av kalsitonin genrelatert peptid (CGRP)-hemmere oversteg budsjettanslaget, fikk Legemiddelverket og Helsedirektoratet i oppdrag å vurdere refusjonsvilkårene for disse legemidlene i 2020. De mest kontroversielle endringene var innføringen av tvungen pause på 12 uker innen 18 måneder etter behandlingsstart og kun lov til å forsøke to ulike CGRP-hemmere. Både leger, pasienter og Hodepine Norge reagerte imidlertid sterkt på dette og lyktes med å reversere kravet om tvungen behandlingspause og begrensningen på antall CGRP-hemmere pasienten kan prøve. Tilbakeføringen trådte i kraft fra 1.januar 2023 (1, 2).

Bør ICHD-3 oppdateres?

Professor ved University of Pavia, Christina Tassorelli, la frem et forslag om å oppdatere den internasjonale klassifiseringen for hodepinesykdommer (ICHD-3) for å sikre lik og konsekvent behandling av pasientene. Ifølge Tassorelli fins det ingen egen diagnose for episodisk migrene (kilde ICHD-3), og hun trakk frem en studie som viser at grensen mellom episodisk migrene og kronisk migrene (CM) bør ligge mellom 7-8 migrenedager i måneden (3). Hun beskrev et kasus fra egen klinisk praksis hvor frekvensen av migreneanfall var dynamisk gjennom livet og det samme gjaldt andre komorbide tilstander. Hun mente at migrenepasienter generelt kan oppleve å få mange forskjellige diagnoser i sitt migreneforløp.

Tassorelli trakk også frem at menstruell migrene ikke er godt nok beskrevet i retningslinjene, og foreslo å legge inn medikamentsoverforbrukshodepine (MOH) som en diagnose underordnet CM. Hun ville også at behandlingsresistent og refraktær migrene skulle fjernes fra kriteriene, ettersom ordene i seg selv høres negative ut, og i tillegg blir brukt om behandling med medikamenter som i utgangspunktet ikke ble utviklet for å behandle migrene (med unntak av triptaner og CGRP-hemmere) (Foredrag av Christina Tassorelli, EHC 2022).

Epidemiologen Tobias Kurths foredrag i samme sesjon handlet om inaktiv migrene, og at migrene i remisjon ikke er definert som en egen tilstand. Dette vil være fordelaktig ettersom slike pasienter blant annet har større risiko for kardiovaskulære sykdommer (4) (foredrag av Tobias Kurth, EHC 2022). Etter spørsmålsrunde og diskusjon konkluderte panelet med at ICHD-3 er et godt verktøy, som bør oppdateres for å gi helsepersonell best mulig støtte i fremtiden

CGRP-hemmere og retningslinjer?

Professor ved University of L’Aquila, Simona Sacco, presenterte en oppsummeringsartikkel fra EHF om bruk av CGRP-hemmere til behandling av migrene. Sacco et al har sett på relevante problemstillinger og vurdert 23 nye placebokontrollerte fase 2 og 3 studier som vitenskapelig grunnlag for nye anbefalinger. Der hvor bevisene ikke var tilstrekkelige, har panelet basert anbefalinger på ekspertuttalelser, og økonomiske hensyn var ikke tatt med i beregningene (5).

Sterk anbefaling basert på kliniske data

Alle de fire CGRP-hemmerne på markedet har signifikant effekt på reduksjon av månedlige migrenedager sammenlignet med placebo, og de er alle anbefalt til behandling av pasienter med migrene. Ingen av de fire er forbundet med alvorlig sikkerhetsrisiko (5). Kun én av CGRP-hemmerne har blitt sammenlignet direkte med topimarat (6) og erenumab ble anbefalt som forebyggende behandling fremfor topimarat fordi effekten og bivirkningsprofilen er bedre.

Anbefalinger basert på ekspertkonsensus

CGRP- hemmere ble anbefalt som førstelinjebehandling til kronisk migrene ettersom disse legemidlene har lite bivirkninger og god etterlevelse sammenlignet med tradisjonell oral behandling. Forfatterne legger vekt på at behandling må velges i samråd med pasienten og trekker frem at dagens retningslinjer, hvor pasienten må forsøke tradisjonelle legemidler før CGRP-hemmere, i verste fall kan føre til forverring og kronifisering av migrenen.

Effekten av CGRP hemmere kan evalueres etter tre måneder, men nye randomiserte placebokontrollerte studier og «Real world evidence»-studier viser at enkelte pasienter kan få bedre effekt ved å få CGRP-hemmerbehandling over en lengre tidsperiode. Det bør derfor være opp til legen å bestemme om disse pasientene bør evalueres på nytt etter tre måneder med ytterligere behandling. Dersom en pasient ikke har effekt av behandlingen mangler det dokumentasjon på at det hjelper å bytte til en annen CGRP-hemmer, men for enkelte pasienter kan det være fordelaktig, spesielt med tanke på gastrointestinale bivirkninger forbundet med erenumab. Andre faktorer kan være doseringsintervall, om antistoffet binder ligand eller reseptor og om det administreres subkutant eller som infusjon. Fordelen med infusjon er rask C_max (teoretisk i løpet av minutter) og eptinezumab er den eneste CGRP-hemmeren som gis som infusjon per i dag.

Når det gjelder behandlingspause kan man vurdere en pause etter 12 til 18 måneder, men i likhet med leger og pasienter i Norge mener ekspertene at dette er en individuell vurdering som er opp til legen. Foreløpig finnes det ikke data på at langvarig behandling med CGRP-hemmere har sykdomsmodifiserende effekt på kronisk migrene, etter at behandlingen avsluttes. Dersom tilstanden blir verre etter pause initieres, bør det være opp til legen om man skal starte behandlingen igjen (5). Man ser ikke forskjell i effekt hos pasienter med og uten MOH (7) og heller ikke på om pasienten gjennomgår medikamentsanering før oppstart av CGRP-hemmer, utover at sanering kan være belastende for pasienten (5) (Simona Saccos foredrag på EHC, 2022).

Migrene – en omfattende lidelse
På Lundbecks symposium diskuterte professorene Stuart Tepper, Simona Sacco og Astrid Gendolla hvordan migrene påvirker livet til pasientene, både under og mellom anfallene. Mange pasienter bruker akuttmedisin for å fungere i hverdagen, men med overdreven bruk står de i fare for å utvikle medikamentoverforbrukshodepine. Dette medfører økt risiko for overgang til kronisk migrene (8). Tepper presenterte en studie som viser at behandling med eptinezumab reverserer både kronisk migrene og MOH hos litt under en tredjedel av pasientene (9).

Panelet diskuterte også bruken av MMD som målenhet på alvorlighetsgraden av migrene i retningslinjer og det var bred enighet om at migrene påvirker livet utover dagene man har hodepine. I EHFs nye retningslinje er antall MMD fremdeles det viktigste kriteriet for diagnostisering (5), men ifølge Sacco er det antatt at pasientrapporterte symptomer (PRO) henger tett sammen med antall MMD. Flere studier på CGRP-hemmere støtter dette, med reduksjon av PRO proporsjonalt med MMD, og en studie har vist at behandling med CGRP-hemmer ikke bare reduserer anfallsfrekvensen, men også alvorlighetsgraden av de gjenværende anfallene (9). Tepper trakk frem 4-item Migraine Interictal Burden Scale (MIBS-4) og Patient Global Impression of Change (PGIC) som spesielt gode verktøy for å fange opp migrenesymptomer mellom anfall (interiktalt).

Også diskutert på Trondheimskonferansen 2022
Bruken av MMD som eneste kriterie for å vurdere virkningen av CGRP-hemmere ble også diskutert på Trondheimskonferansen i desember 2022, og her virker det som norske eksperter er på linje med sine kolleger i utlandet: Å kun bruke MMD fanger ikke opp det totale symptomtrykket til migrene, og de ser at mange pasienter har god effekt av CGRP-hemmere selv om antallet MMD ikke har gått ned (10).

Neste års EHC finner sted i Valencia 22-25 november 2023.

Felleskatalogtekst Vyepti^®

NO-VYEP-0038-2023.01