Disse sidene inneholder informasjon kun beregnet pÄ helsepersonell

Du forlater nÄ hjernenett.no

Nyhetsbrev EHC – 2022

Årets European Headache Federation (EHF) kongress (EHC) fant sted i Wien 7-10 desember, med om lag 1500 deltagere fra hele verden. Retningslinjene for behandling av migrene var viktig tema pĂ„ kongressen, med to sesjoner og en debatt om CGRP-hemmernes plass i behandlingsalgoritmene.

Endringer i norske retningslinjer – there and back again

I Norge har vi hatt store endringer i refusjonsvilkÄrene i 2022. Fordi forskrivningen av kalsitonin genrelatert peptid (CGRP)-hemmere oversteg budsjettanslaget, fikk Legemiddelverket og Helsedirektoratet i oppdrag Ä vurdere refusjonsvilkÄrene for disse legemidlene i 2020. De mest kontroversielle endringene var innfÞringen av tvungen pause pÄ 12 uker innen 18 mÄneder etter behandlingsstart og kun lov til Ä forsÞke to ulike CGRP-hemmere. BÄde leger, pasienter og Hodepine Norge reagerte imidlertid sterkt pÄ dette og lyktes med Ä reversere kravet om tvungen behandlingspause og begrensningen pÄ antall CGRP-hemmere pasienten kan prÞve. TilbakefÞringen trÄdte i kraft fra 1.januar 2023 (1, 2).

 

BĂžr ICHD-3 oppdateres?

Professor ved University of Pavia, Christina Tassorelli, la frem et forslag om Ä oppdatere den internasjonale klassifiseringen for hodepinesykdommer (ICHD-3) for Ä sikre lik og konsekvent behandling av pasientene. IfÞlge Tassorelli fins det ingen egen diagnose for episodisk migrene (kilde ICHD-3), og hun trakk frem en studie som viser at grensen mellom episodisk migrene og kronisk migrene (CM) bÞr ligge mellom 7-8 migrenedager i mÄneden (3). Hun beskrev et kasus fra egen klinisk praksis hvor frekvensen av migreneanfall var dynamisk gjennom livet og det samme gjaldt andre komorbide tilstander. Hun mente at migrenepasienter generelt kan oppleve Ä fÄ mange forskjellige diagnoser i sitt migreneforlÞp.

Tassorelli trakk ogsÄ frem at menstruell migrene ikke er godt nok beskrevet i retningslinjene, og foreslo Ä legge inn medikamentsoverforbrukshodepine (MOH) som en diagnose underordnet CM. Hun ville ogsÄ at behandlingsresistent og refraktÊr migrene skulle fjernes fra kriteriene, ettersom ordene i seg selv hÞres negative ut, og i tillegg blir brukt om behandling med medikamenter som i utgangspunktet ikke ble utviklet for Ä behandle migrene (med unntak av triptaner og CGRP-hemmere) (Foredrag av Christina Tassorelli, EHC 2022).

Epidemiologen Tobias Kurths foredrag i samme sesjon handlet om inaktiv migrene, og at migrene i remisjon ikke er definert som en egen tilstand. Dette vil vÊre fordelaktig ettersom slike pasienter blant annet har stÞrre risiko for kardiovaskulÊre sykdommer (4) (foredrag av Tobias Kurth, EHC 2022). Etter spÞrsmÄlsrunde og diskusjon konkluderte panelet med at ICHD-3 er et godt verktÞy, som bÞr oppdateres for Ä gi helsepersonell best mulig stÞtte i fremtiden

 

CGRP-hemmere og retningslinjer?

Professor ved University of L’Aquila, Simona Sacco, presenterte en oppsummeringsartikkel fra EHF om bruk av CGRP-hemmere til behandling av migrene. Sacco et al har sett pĂ„ relevante problemstillinger og vurdert 23 nye placebokontrollerte fase 2 og 3 studier som vitenskapelig grunnlag for nye anbefalinger. Der hvor bevisene ikke var tilstrekkelige, har panelet basert anbefalinger pĂ„ ekspertuttalelser, og Ăžkonomiske hensyn var ikke tatt med i beregningene (5).

 

Sterk anbefaling basert pÄ kliniske data

Alle de fire CGRP-hemmerne pÄ markedet har signifikant effekt pÄ reduksjon av mÄnedlige migrenedager sammenlignet med placebo, og de er alle anbefalt til behandling av pasienter med migrene. Ingen av de fire er forbundet med alvorlig sikkerhetsrisiko (5). Kun én av CGRP-hemmerne har blitt sammenlignet direkte med topimarat (6) og erenumab ble anbefalt som forebyggende behandling fremfor topimarat fordi effekten og bivirkningsprofilen er bedre.

 

Anbefalinger basert pÄ ekspertkonsensus

CGRP- hemmere ble anbefalt som fÞrstelinjebehandling til kronisk migrene ettersom disse legemidlene har lite bivirkninger og god etterlevelse sammenlignet med tradisjonell oral behandling. Forfatterne legger vekt pÄ at behandling mÄ velges i samrÄd med pasienten og trekker frem at dagens retningslinjer, hvor pasienten mÄ forsÞke tradisjonelle legemidler fÞr CGRP-hemmere, i verste fall kan fÞre til forverring og kronifisering av migrenen.

 

Effekten av CGRP hemmere kan evalueres etter tre mÄneder, men nye randomiserte placebokontrollerte studier og «Real world evidence»-studier viser at enkelte pasienter kan fÄ bedre effekt ved Ä fÄ CGRP-hemmerbehandling over en lengre tidsperiode. Det bÞr derfor vÊre opp til legen Ä bestemme om disse pasientene bÞr evalueres pÄ nytt etter tre mÄneder med ytterligere behandling. Dersom en pasient ikke har effekt av behandlingen mangler det dokumentasjon pÄ at det hjelper Ä bytte til en annen CGRP-hemmer, men for enkelte pasienter kan det vÊre fordelaktig, spesielt med tanke pÄ gastrointestinale bivirkninger forbundet med erenumab. Andre faktorer kan vÊre doseringsintervall, om antistoffet binder ligand eller reseptor og om det administreres subkutant eller som infusjon. Fordelen med infusjon er rask Cmax (teoretisk i lÞpet av minutter) og eptinezumab er den eneste CGRP-hemmeren som gis som infusjon per i dag.

 

NÄr det gjelder behandlingspause kan man vurdere en pause etter 12 til 18 mÄneder, men i likhet med leger og pasienter i Norge mener ekspertene at dette er en individuell vurdering som er opp til legen. ForelÞpig finnes det ikke data pÄ at langvarig behandling med CGRP-hemmere har sykdomsmodifiserende effekt pÄ kronisk migrene, etter at behandlingen avsluttes. Dersom tilstanden blir verre etter pause initieres, bÞr det vÊre opp til legen om man skal starte behandlingen igjen (5). Man ser ikke forskjell i effekt hos pasienter med og uten MOH (7) og heller ikke pÄ om pasienten gjennomgÄr medikamentsanering fÞr oppstart av CGRP-hemmer, utover at sanering kan vÊre belastende for pasienten (5) (Simona Saccos foredrag pÄ EHC, 2022).

 

Migrene – en omfattende lidelse
PÄ Lundbecks symposium diskuterte professorene Stuart Tepper, Simona Sacco og Astrid Gendolla hvordan migrene pÄvirker livet til pasientene, bÄde under og mellom anfallene. Mange pasienter bruker akuttmedisin for Ä fungere i hverdagen, men med overdreven bruk stÄr de i fare for Ä utvikle medikamentoverforbrukshodepine. Dette medfÞrer Þkt risiko for overgang til kronisk migrene (8). Tepper presenterte en studie som viser at behandling med eptinezumab reverserer bÄde kronisk migrene og MOH hos litt under en tredjedel av pasientene (9).

 

Panelet diskuterte ogsÄ bruken av MMD som mÄlenhet pÄ alvorlighetsgraden av migrene i retningslinjer og det var bred enighet om at migrene pÄvirker livet utover dagene man har hodepine. I EHFs nye retningslinje er antall MMD fremdeles det viktigste kriteriet for diagnostisering (5), men ifÞlge Sacco er det antatt at pasientrapporterte symptomer (PRO) henger tett sammen med antall MMD. Flere studier pÄ CGRP-hemmere stÞtter dette, med reduksjon av PRO proporsjonalt med MMD, og en studie har vist at behandling med CGRP-hemmer ikke bare reduserer anfallsfrekvensen, men ogsÄ alvorlighetsgraden av de gjenvÊrende anfallene (9). Tepper trakk frem 4-item Migraine Interictal Burden Scale (MIBS-4) og Patient Global Impression of Change (PGIC) som spesielt gode verktÞy for Ä fange opp migrenesymptomer mellom anfall (interiktalt).

 

OgsÄ diskutert pÄ Trondheimskonferansen 2022
Bruken av MMD som eneste kriterie for Ă„ vurdere virkningen av CGRP-hemmere ble ogsĂ„ diskutert pĂ„ Trondheimskonferansen i desember 2022, og her virker det som norske eksperter er pĂ„ linje med sine kolleger i utlandet: Å kun bruke MMD fanger ikke opp det totale symptomtrykket til migrene, og de ser at mange pasienter har god effekt av CGRP-hemmere selv om antallet MMD ikke har gĂ„tt ned (10).

 

Neste Ă„rs EHC finner sted i Valencia 22-25 november 2023.

 

 

  1. Hallstein Husbyn IA, Solveig Bryn, Ingrid Aas, et al. Gjennomgang av refusjonsvilkÄr for legemidler til forebygging av kronisk migrene (CGRP-hemmere) og tiltak for Ä fremme etterlevelse legemiddelverket.no: Statens legemiddelverk, Helsedirektoratet, Helfo og SykehusinnkjÞp; 2022 02.03.22.

  2. Helfo. Individuell stĂžnad til Aimovig, Ajovy og Emgality [nettdokument]. TĂžnsberg: Helfo helfo.no2019 [updated (sist faglig oppdatert 01. januar 2023, lest 13. januar 2023). Available from: https://www.helfo.no/regelverk-og-takster/blareseptordningen-forhandsgodkjent-og-individuell-stonad/blaresept-og-individuell-stonad/individuell-stonad-til-aimovig-ajovy-og-emgality/individuell-stonad-til-aimovig-erenumab.

  3. Ishii R, Schwedt TJ, Dumkrieger G et al. Chronic versus episodic migraine: The 15-day threshold does not adequately reflect substantial differences in disability across the full spectrum of headache frequency. Headache: The Journal of Head and Face Pain. 2021;61(7):992-1003.

  4. Ibrahimi K, Rist PM, Carpenet C et al. Vascular Risk Score and Associations With Past, Current, or Future Migraine in Women: Cohort Study. Neurology. 2022;99(16):e1694-701.

  5. Sacco S, Amin FM, Ashina M et al. European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene related peptide pathway for migraine prevention – 2022 update. J Headache Pain. 2022;23(1):67.

  6. Reuter U, Ehrlich M, Gendolla A et al. Erenumab versus topiramate for the prevention of migraine – a randomised, double-blind, active-controlled phase 4 trial. Cephalalgia. 2022;42(2):108-18.

  7. Marmura MJ, Diener HC, Cowan RP I et al. Preventive migraine treatment with eptinezumab reduced acute headache medication and headache frequency to below diagnostic thresholds in patients with chronic migraine and medication-overuse headache. Headache. 2021;61(9):1421-31.

  8. Diener HC, Antonaci F, Braschinsky M et al. European Academy of Neurology guideline on the management of medication-overuse headache. European Journal of Neurology. 2020;27(7):1102-16.

  9. Ashina M, Lanteri-Minet M, Pozo-Rosich P et al. Safety and efficacy of eptinezumab for migraine prevention in patients with two-to-four previous preventive treatment failures (DELIVER): a multi-arm, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3b trial. Lancet Neurol. 2022;21(7):597-607.

  10. Ornello R, Baraldi C, Guerzoni S et al. Comparing the relative and absolute effect of erenumab: is a 50% response enough? Results from the ESTEEMen study. The Journal of Headache and Pain. 2022;23(1):38.

Felleskatalogtekst VyeptiÂź

 

NO-VYEP-0038-2023.01

Dato publisert 23.01.2023