Nyhetsbrev EAN – 2022

Årets “European Academy of Neurology” kongress fant sted i Wien i slutten av juni, og hadde over 8000 deltagere til stede både fysisk og virtuelt.

Tema for kongressen var «Getting evidence into practice», og det ble reflektert av foredragene som i stor grad handlet om å implementere ny kunnskap i klinisk praksis. Programmet var variert, med søkelys på nevrologiske sykdommer, nevroonkologi, slag og epilepsi. Mange av foredragene og postersesjonene handlet også om hodepine, med omfattende symposier om blant annet sekundære hodepiner og «cortical spreading depression».

På symposiumet om sekundære hodepiner holdt Olivia Grech et foredrag om sammenhengen mellom overvekt hos kvinner, idiopatisk intrakraniell hypertensjon (IIH) og hodepine. Hun introduserte også androgen som mulig biomarkør for IIH, samt Glucagon-like peptid-1 og 11β-hydroksysteroid dehydrogenase type 1 som potensielle mål for behandling av IIH i nye kliniske studier (1). Fenotypen til vedvarende post-traumatisk hodepine (PTH) ble tatt opp i et annet innlegg, og en studie har vist at flertallet av slike pasienter sliter med moderat til sterk hodepine nesten daglig. Den vanligste fenotypen lignet migrene, mens en kombinasjon av migrene og spenningshodepine var nest vanligst, fulgt av ren spenningshodepine. Enkelte pasienter rapporterte om kun lyd- og lysskyhet, uten hodepine (2). En åpen klinisk studie har vist god effekt av behandling med CGRP-hemmere for PTH (3).

Lundbeck holdt tre sesjoner om migrenepasienter i fare for å utvikle medikamentoverforbrukshodepine (MOH). Foredragsholderne Hans-Christoph Diener, Christofer Lundqvist, Patricia Pozo-Rosich og Henrik Schytz m.fl. belyste problematikken fra ulike perspektiver og publikum fikk høre om kliniske utfordringer hos migrenepasienter, behandling av MOH og hvordan pasienten kan få hjelp til å bryte ut av den onde sirkelen.

Diagnosekriteriene for MOH er å ha hodepine i 15 dager eller flere per måned hos en pasient som allerede har en primærhodepine, samt bruker smertestillende i 15 dager eller mer per måned i tre måneder (paracetamol eller NSAIDS). Dersom pasienten bruker ergotaminer, triptaner, kombinasjonsmedikamenter eller opioider er grensen 10 dager eller mer per måned.

I Norge forekommer kronisk migrene hos 0,5 – 1 % av befolkningen (4). Det er estimert at omtrent 50 % av pasienter med kronisk migrene vil utvikle MOH (5) og kvinner med lav utdanning, metabolsk syndrom og høyt inntak av koffein har størst risiko. Andre vanlige symptomer og komorbiditeter hos disse pasientene er angst, depresjon, kroniske muskel- og skjelettsmerter og gastrointestinale plager. De kan oppleve at akuttmedisinen de bruker mot hodepine ikke lenger har samme effekt som før og derfor trappes bruken av dem gradvis opp, slik at de havner i en ond sirkel hvor akuttmedisinen bidrar til mer hodepine. Alle typer smertestillende kan lede til MOH, men kombinasjonsmedikamenter, triptaner og opioider er assosiert med størst risiko (6).

Både Diener og Lundqvist la stor vekt på at leger og pasienter bør lære mer om MOH slik at tilstanden kan forebygges. Ifølge Lundqvist kan det være vanskelig å snakke med pasienten om diagnosen, siden avhengighet av medisiner kan føre til stigmatisering og skyldfølelse hos både pasienten og legen som foreskrev dem. Det er derfor viktig å ha en åpen kommunikasjon hvor pasienten får forståelse for, og medbestemmelsesrett til behandlingsforløpet. En måte å gjøre dette på er metoden «Brief Intervention Approach», hvor legen forklarer bakgrunnen for MOH og gir råd for nedtrapping av medisinforbruk basert på et forhåndsbestemt oppsett. Pasienten informeres også om at hodepinen antagelig forverres de første to ukene før bedring inntreffer og kommer i samråd med lege og sykepleier frem til strategier for å håndtere det (7). En senere studie viste at effekten av behandlingen varer lenge (over ett år), med lav forekomst av tilbakefall (8).

Det er imidlertid en pågående diskusjon om hvilken behandling som gir best resultat ved MOH; avslutte behandling med akuttmedisin brått, eller starte med forebyggende behandling mens man trapper ned akuttmedisinen? Eller stoppe med akuttbehandling og vurdere oppstart av forebyggende behandling underveis? I en studie fra 2020 hvor man sammenlignet forskjellige tilnærminger for behandling av MOH, ga det størst effekt å slutte med akuttmedisin samtidig som det ble gitt forebyggende behandling fra starten (9). Både topimarat, botox og CGRP-hemmere har vist effekt i behandling av MOH, men det trengs likevel flere studier for å kunne si noe om når i prosessen forebyggende behandling bør gis når man slutter med akuttmedisin (10). I følge Pozo-Rosich vet vi heller ikke hvorfor enkelte utvikler MOH og hvorfor noen klarer å bryte ut av den onde sirkelen, mens andre stadig får tilbakefall. For legene er det derfor viktig å ha pasienten i fokus og lage en individualisert behandlingsplan for å oppnå et godt og langvarig resultat (11).

Det er ulik praksis i mange land på hvor mange forebyggende behandlinger pasientene må prøve ut før de kan få tilbud om en CGRP-hemmer. I Norge er kravet tre forebyggende behandlinger fra ulike medikamentklasser (12). Professor Diener fortalte følgende om behandlingspraksisen i hans hjemland: «I Tyskland må pasienten prøve seks ulike forebyggende behandlinger før de kan få tilbud om en CGRP-hemmer. Altså er retningslinjene laget av mennesker som IKKE har migrene!».

Tema for en av paneldebattene under EAN var: Bør CGRP-hemmere være førstelinjebehandling for alle med kronisk migrene? CGRP-hemmere har langt færre bivirkninger enn tradisjonelle migrenemedikamenter som topimarat (13), og en studie med direkte sammenligning har vist at erenumab også hadde bedre effekt enn topimarat. Studien viste at det var signifikant færre pasienter som sluttet på grunn av bivirkninger av de som fikk erenumab (10,6 %) sammenlignet med de som fikk topimarat (38,9 %). Det var også signifikant flere pasienter som oppnådde >50 % reduksjon i månedlige migrenedager fra baseline med erenumab (55,4 %) sammenlignet med topimarat (31,2 %) (14). CGRP-hemmere er dyrere enn eldre medisiner mot kronisk migrene, og det er lett å tenke at begrenset tilgang er økonomisk fornuftig (12). På den annen side: Kronisk migrene rammer i hovedsak kvinner i yrkesaktiv alder (15). Ville ikke samfunnet i sum ha tjent på at de kan stå i arbeid og deltatt aktivt i familielivet? Samfunnsøkonomiske aspekter ved migrene ble tatt opp på satelittsymposiet til Novartis, og Messoud Ashina fra Dansk

Hodepinesenter la blant annet vekt på at riktig behandling må komme til rett tid – og at dette er parametere det burde forskes mer på.

CGRP-hemmere har vært en del av behandlingen for migrene siden 2018 og det er per i dag 3 godkjente alternativer i Norge. En ny, intravenøs CGRP-hemmer vil etter hvert bli tilgjengelig. Legemiddelet heter Vyepti^® (eptinezumab) og er allerede godkjent i USA, Australia, Sveits m.fl.* Det som skiller Vyepti^® (eptinezumab) fra de andre CGRP-hemmerne er at den administreres hver 3. måned (12 uker) og virker på dag 1 (16). Siden CGRP-hemmerne har vært tilgjengelige i fem år, er det flere «Real World Evidence (RWE)»-studier som nylig har blitt publisert. Selv om det er forskjell på slike studier og randomiserte kliniske studier (RCT), har European Headache Federation (EHF) brukt RWE-studier sammen med RCT-studier som grunnlag for nye retningslinjer for migrenebehandling.

EHF anbefaler nå behandling med CGRP-hemmere til pasienter med episodisk og kronisk migrene, og at de bør vurderes som førstelinjebehandling. Behandlingspause bør vurderes etter 12-18 måneder, men behandlingen bør gjenopptas hvis migrenen blir verre etter seponering. Selv om det fins utilstrekkelig dokumentasjon på at et bytte av CGRP-hemmer gir bedre effekt, mener EHF at det likevel kan være det beste alternativet for enkelte pasienter. Pasientene skal behandles i minimum tre sammenhengende måneder før effekten evalueres. I noen tilfeller responderer pasienten senere, derfor bør behandlingsrespons revurderes etter en periode med behandling i ytterligere tre måneder (17).

* Lundbeck vil presisere at Vyepti^® (eptinezumab) vil bli finansiert i spesialisthelsetjenesten og avventer behandling i Beslutningsforum, så Vyepti^® (eptinezumab) er ikke markedsført per dags dato.

Felleskatalogtekst Vyepti^®

NO-VYEP-0016-2022.08